AlpaCare Partnerportal · Ärztliche Begründung / Stellungnahme bei Rechnungskürzung

Stellungnahme eingegangen

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Ärztliche Begründung / Stellungnahme bei Rechnungskürzung

Leistungsabrechnung Nr.: AC-LA-2026-0731184

Bitte geben Sie die Angaben zur gekürzten Leistung ein. Mit * markierte Felder sind Pflichtfelder.

1. Abrechnung

Leistungsabrechnung Nr. (AlpaCare) *

Ihre Rechnungs-Nr. *

Behandlungsdatum *

Gesetz *

2. Leistungserbringer

GLN Leistungserbringer *

ZSR-Nr. *

Verantwortliche Ärztin / verantwortlicher Arzt *

3. Patientin / Patient

Name, Vorname *

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) *

AHV-Nr. *

Versicherten-Nr.

Karten-Nr. Versichertenkarte

4. Gekürzte Leistung

Gekürzte Tarifposition(en) *

Bemerkungscode

Konsultationsdauer laut KG (Minuten)

Kürzungsgrund (Wortlaut AlpaCare)

5. Begründung

Ärztliche Begründung / Stellungnahme *

6. Bestätigung durch die verantwortliche Ärztin / den verantwortlichen Arzt

WZW-Kriterien (Art. 32 KVG)

Ich bestätige, dass die gekürzte Leistung die folgenden Kriterien erfüllt. Pflicht für die Einreichung.

Wirksamkeit Zweckmässigkeit Wirtschaftlichkeit

Empfänger der medizinischen Angaben Medizinische Angaben nur an den vertrauensärztlichen Dienst (Art. 42 Abs. 5 KVG)

7. Beilagen

Beilagen (Dateinamen)

Beilagen hochladen (PDF, JPG)

Synthetisches Formular für den DeskGate-Showcase. AlpaCare Krankenversicherung AG (BAG-Nr. 00999) ist erfunden. Zurück: Krankengeschichte und Kürzung · Datenfluss und Datenschutz